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①事業所名 *

※個人事業主の方で屋号がない場合、代表者名をご記入ください。

②担当者名 *

③電話番号*

④メールアドレス*

⑤労働保険番号（わかる場合：14桁）

⑥＜建設業＞特別加入証明書の早期発送について（3月25日発送予定）*
希望しない希望する

⑦変更等について
変更（加入・脱退・日額変更）がある場合、チェックを入れて情報を入力してください。

連絡事項

●個人情報のお取り扱いについて
ご提供いただいた情報は、本事業の運営管理並びに当所事業のご案内にのみ利用致します。

●お申し込みの確認について
＊送信ボタンをクリック後、数分以内に自動配信メールが送付されます。弊所からのメールが届かない場合、
　大変お手数ではございますが以下の問い合わせ先にお電話でご連絡ください。
＊内容によって、入力欄のお電話番号またはメールアドレスへ連絡させていただく場合がございます。
　予めご了承ください。

←確認画面は表示されません。上記内容で送信されますので、入力内容のご確認および「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上チェック☑を入れてください。